<<<——–Парижка психосоматична школа- продължение, Маргарита Тарейн
Процеси на соматизация
Според Парижката психосоматична школа процесът на соматизация се дължи на последователност от психични събития, които благоприятстват развитието на соматичната болест. Те различават два типа процеси на соматизация – първият се случва посредством регресия, а вторият е следствие от разплитането на нагонните.
В психоаналитичната психосоматика концептите фиксация, регресия и дезорганизация са базовите теоретични инструменти за обяснението на формирането на телесните симптоми. Според Pierre Marty фиксациите са в основата на патологичните прояви и определят както психичните, така и соматичните особености на индивида (Potamianou, 2002, стр. 155). Изградени в хода на индивидуалното развитие, системите фиксация-регресия са повече или по-малко резистентни на теченията на дезорганизацията. Соматизациите се разглеждат като резултат от провал на тези системи на защита.
Счита се, че когато поради травматични обстоятелства или други външни, или вътрешни фактори, субектът е неспособен да постигне равновесие посредством някакво регресивно движение, соматичният апарат, който еволютивно предхожда психичния, понася последствията – регресивното движение продължава от изчерпаната психична, към соматичната патология. Според Marty фактът, че една телесна регресия може да представлява продължение, завършек или заместител на психичната регресия е клинично установен (Potamianou, 2002, стр. 163).
Процесът на соматизация чрез регресия се отнася до леки и обратими соматични пристъпи като например астма, главоболие, болки в гръбнака, язвени и хипертонични кризи, и др. Обикновено това са соматизации, които периодично се случват по подобен начин при един индивид.
Соматизациите чрез регресия следват следната схема: те са отключени от една ексесивна психоафективна възбуда, която е дезорганизирала психичния апарат, давайки ход на една психична регресия, която може да се изразява под формата на повишена тревожност, характерови и поведенчески особености. Психичният регрес предшества или съпровожда соматичната регресия. Появяват се меки телесни разстройства, които обикновено се проявяват в тяхната класическа клинична картина. Тези състояния са ограничени до хипер- или хипофункция на засегнатите системи. Те са функционални, кризисни, непрогресивни и не застрашават живота (Marty, 2009, стр. 123). Тези соматизации траят един по-дълъг или по-къс период от време и спонтанно слагат край на предшестващата ги дезорганизация; т.е. могат да се разрешават от само себе си. Те нямат символичен смисъл и се различават от хистеричната конверзия, тъй като следват психични механизми, различни от изтласкването, а именно тези на психичната дезорганизация и потискането на репрезентациите.
Соматизацията чрез регресия обикновено засяга хора с невротично функциониране, чиято ментализация е задоволителна или леко нарушена поради някакви събития. Следователно това е процес на соматизация, който настъпва в отговор на моментно изменение на менталните процеси, което води само до временна промяна в психосоматичната икономия. Тези вариации в психичните процеси Marty квалифицира като нерегулярност на менталното функциониране (Aisenstein & Smadja, 2010, стр. 625).
Обратно на психосоматичната регресия, при т.нар. прогресивна дезорганизация деструктивното движение следва своя ход, без да срещне никаква установена по-рано система за девиация или блокиране, като по този начин крехките защитни механизми колабират един след друг. Следователно съществува „клинична несъвместимост между прогресивната дезорганизация и невротичната регресия” (Marty, 1968, стр. 246).
Прогресивната дезорганизация е процес, представен за първи път от Marty през 1966 г. и е дефиниран от него като „деструкцията на либидната организация на един индивид в един определен момент [… Тя] се нарича прогресивна, тъй като нейното ретроградно движение никога не е блокирано от някаква регресивна система” (Marty, 1968, стр. 247). Според него клиничните феномени на прогресивната дезорганизация са едни от най-ясните манифестации на нагона към смъртта.
Прогресивната дезорганизация не засяга само менталните функции, а продължава към соматичните нива, където „отменя установената йерархия, причинявайки същинска физиологична анархия” (пак там). В нейния прогресивен ход се дезорганизират „все по-архаични в еволюционен план соматични функции, все по-фундаментални в жизнен план. По този начин процесът може да напредне до разрушаването на основни равновесия в индивидуалния живот” (Marty, 1990, стр. 32).
Прогресивната дезорганизация бива задвижена от външно травматично събитие или от някаква ендогенна причина. Емоционалната травма често може да бъде банална и незначителна, но определяща нейна характеристика е, че е била преживяна като нарцистична рана. Обикновено тя провокира субекта да се откаже от определено важно емоционално инвестиране, което може да се превърне в напредваща последователност от разрушаване на различни катектирани сектори. Най-общо травмата или препятства пътя към нови либидни организации, или разваля старите либидни системи (Marty, 1968, стр. 247 и 248).
Според Marty травматизмите се дефинират посредством количеството дезорганизация, което предизвикват, а не от качеството на събитието (Marty, 1990, стр. 79). По този начин травматизмът се определя от отношението между възбудата и психосоматичната защита на индивида; т.е. травматично е онова, което надхвърля и възпрепятства възможностите за психична и поведенческа адаптация. В този смисъл се приема, че дори и един невротик с много добра ментализация може да се окаже в риск от сериозно заболяване, когато е под натиска на определен травматизъм и е лишен от стабилни невротични защити. Най-общо може да се каже, че условията, при които травматизмът довежда до дезорганизация, зависят от уязвимостта на субекта към определени събития, дълбоките конфликти, които биват актуализирани от тях, неговите защити и слабостта на психичната, и соматична му организация. С други думи, пише Marty, „[п]онятието травматизъм е неотделимо от индивидуалната организация” (Marty, 1976, стр. 103).
Процесът на прогресивна дезорганизация провокира появата на есенциална депресия и оперативно функциониране, и представлява самата материя на соматизацията посредством разплитането на нагоните. Според Aisenstein и Smadja при тези феномени на клиничната психосоматика се открива свидетелство за дейността на една саморазрушителна сила в самото сърце на живота (Aisenstein & Smadja, 2010, стр. 637).
Втората теория за нагоните, основаваща се на противопоставянето между еротичния и нагона към смъртта, и оттук понятията за автодеструкцията и разплитането на нагоните, позволяват да бъде намерено задоволително обяснение и на органичните заболявания. Според Freud нагоните управляват не само психичния, но и вегетативния живот. Той предвижда, че това отваря възможността за бъдещи изследвания, които могат да се окажат от много голяма важност за разбирането на патологичните процеси (Smadja, 2003, стр. 14).
Smadja счита разплитането на нагоните за първото психоаналитично понятие, което действително обосновава връзката между психичното функциониране и соматизацията. Понятието за автодеструкцията (обръщането на нагона към смъртта навътре към самия субект) е тясно свързано с това за разплитането на нагоните и е неговото най-опасно последствие. Според Marty „[о]тхвърляйки идеята, че външните фактори са главно отговорни за болестта, за пръв път психосоматиката по същество постулира, че индивидът е способен сам да разруши своето тяло, частично или изцяло и това вече не е само по теоретичен начин, както при неврозите, а по практичен и ефективен начин” (Marty, 2010, стр. 358).
За разлика от соматизацията чрез регресия, процесът на соматизация посредством разплитането на нагоните е много по-опасен и обикновено завършва с тежки, прогресиращи заболявания, които могат да доведат до смърт като онкологичните, автоимунните и др. Този процес е характерен за хора, които не демонстрират невротична организация на Аза или такива, които са преживели определени психични травматизми, реактивиращи ранни дълбоки нарцистични рани.
Процесът на соматизация посредством разплитането на нагоните се проявява първоначално с психологични нарушения и впоследствие със сериозни физиологични разстройства. Преживеният травматизъм е бил последван от мощен процес на прогресивна дезорганизация, водещ до сериозни промени в ментализацията и психичната преработка. На психично ниво се наблюдават оперативно мислене и есенциална депресия. Последващото състояние на разплитане на нагоните, при което агресивният нагон бива оголен от своите сексуални елементи, драстично променя психосоматичното равновесие. Тук влизат в ход една „деквалификация на либидото и едно развитие на вътрешната деструкция” (Smadja, 2002, стр. 20), които водят до заболявания, застрашаващи виталните функции. Болестта може да се появи и без предварителни сигнали за соматична патология. Това са заболяванията, които поставят живота в риск.
Повечето психосоматични модели гравитират около органичния символизъм. Колкото повече обаче се простираме от леките функционални соматизации към установените заболявания като рака и други, които застрашават човешкия живот, идеята за органичния символизъм става все по-неприложима. При тежките заболявания „соматичният симптом се е отдалечил от всякаква символична стойност. Той вече не представлява друго, освен един продукт на психосоматичната дезорганизация” (пак там). По този начин, според Smadja, „единствено аналитичната работа може да даде отново смисъл на соматичния симптом в употребата на езика между аналитика и неговия пациент. Този споделен език изгражда почвата, откъдето страдащото тяло може да се превърне в едно ерогенно и символично тяло” (Smadja, 2002, стр. 23). С други думи, сама по себе си, болестта може да се окаже шанс за реорганизация на конфликтните ядра в пациента, довели до нейното начало.
Много важно клинично наблюдение за френските психосоматици е често срещаното изчезване на есенциалната депресия след появата на соматичната болест. Този клиничен факт се интерпретира от Pierre Marty като „спиране на процеса на дезорганизация и точка на начало на една регресивна реорганизация с появяването на позитивна симптоматика от психичен или соматичен порядък. Действително това е един парадокс, че соматичната болест би могла да послужи за запазването на индивида и неговата реконструкция” (Fine, 2001, стр. 177) и от нея може да се задвижи някакъв процес на излекуване.
На базата на тези заключения, Alain Fine издига хипотезата за соматичното решение като защитна мярка; като акт на психично оцеляване. Според него болестта отключва психичната реорганизация и оттук е възможна една нагонна ремобилизация. Ситуацията на травматично отчаяние, провокирано от телесното заболяване, може да осигури отваряне и достъп на субекта до неговата история и емоционални преживявания, които досега са били игнорирани (Fine, 2001, стр. 178). Според Szwec веднъж инсталирана, болестта задвижва различни защитни механизми срещу нейното травматично въздействие и едно невротично психично преработване може да започне около това нараняване. В този момент, пише той, „лудостта е възвърната”. Появата й чрез връщането на един психотичен епизод или на една невротична симптоматика обяснява края на соматичното заболяване (Szwec, 2005, стр. 15). Следователно, болестта може да се разглежда като своеобразен психичен обект, позволяващ на ментализацията и психичната преработка да се върнат отново към живот. Тази идея е била споделяна и от Marty, който казва, че обратно на всякакви очаквания, често сме изненадани да видим, че диагностицирането на сериозна болест е прекъснало състоянието на есенциална депресия (Marty, 1990, стр. 74). Афективното инвестиране на болестта, водещо до задвижването на нагонните енергии, може да се разглежда и през призмата на запълването на друга обектна празнина, която преди това е довела до психо-телесната дезорганизация. Тези идеи дават обяснение на смайващото наблюдение на психосоматиците, че понякога вместо с депресия, болестта бива посрещната от пациента като „психично спасение” (Smadja, 2004, 1239).
Отключването на органичното заболяване се случва след един по-дълъг или по-кратък латентен период, докато соматизацията от регресивен тип може да бъде и непосредствена. Обикновено времето до установяването на соматичната болест е по-дълго при прогресивната дезорганизация (Marty, 1990, стр. 53).
Упоритостта на заболяването „зависи от поддържането на травматизиращите фактори и от липсата на регресивна психична или соматична стабилизация […] Краят на соматизациите естествено кореспондира с края на дезорганизационните движения, т.е. с края на есенциалната депресия, която отчасти е отключила, поддържала, влошавала и усложнявала тези заболявания” (Marty, 1990, стр. 54). Според Marty медико-хирургичните интервенции имат лечебен и стабилизиращ ефект, но не можем да разчитаме на тяхната дългосрочна ефикасност, без настъпването на значителна промяна в афективното състояние на пациента пред травматизма или неговото премахване (пак там).
Като цяло развитието на болестта при един човек или хода на една и съща болест при различни хора „не се подчинява постоянно на познатите правила. Оздравяванията, ремисиите, усложненията не се случват винаги в момента, в който лекарят ги очаква” (Marty, 1976, стр. 44). Също така последователността от заболявания в хода на живота на един и същи субект, независимо дали става дума за рецидивиране на същото заболяване или появата на ново разстройство, поставя под въпрос представата за оздравяване. Когато симптомите на една болест изчезнат, ние приемаме това за оздравяване, „но не държим достатъчно сметка за болестта, която следва” (пак там). Следователно, пише Marty, можем да мислим, че „фактори, различни от терапевтичните, играят роля в полза било на оздравяването, било на влошаването […] Всеки път, когато еволюцията на едно заболяване се окаже благоприятна е почти сигурно, че отвъд помощта, която осигуряваме на болния, той е преоткрил в определен момент своите собствени механизми на защита, чиито провал в друг момент е причинил появата на болестта. Въпросът, тоест, остава да знаем защо един пациент, който ни помага в определени моменти, не ни помага в други” (Marty, 1976, стр. 60). С други думи, психосоматиците считат, че психоаналитичното лечение може до много голяма степен да подпомогне лечебния процес на соматичните заболявания.
Психосоматиката е способна да опише определени феномени, които благоприятстват отключването и развитието на соматичните болести, както и природата на тези заболявания (обратими или тежки). Все пак обаче тя не може да обясни, най-вече при тежките заболявания, други детерминизми, които се отнасят до еволюцията, вида на заболяването и неговата локализация. Индивидуалните генетични, имунологични, както и външните болестотворни фактори естествено оказват голямо влияние върху патогенезата и хода на заболяванията (Marty, 1990, стр. 48).
Психоаналитичната психосоматична практика
За разлика от другите психотерапии, които са фокусирани основно върху психичната проблематика на пациента, тук в еднаква степен се държи сметка и за неговото здравословно състояние. В този смисъл соматичното разстройство става част от динамиката на терапевтичния процес и заслужава същото внимание и обяснение като всеки друг психичен симптом или поведенчески акт на пациента. В случаите на тежки заболявания, психотерапията цели да спре еволюцията на болестта и дори в някои случаи да й сложи край.
Стремежът на психотерапевтичните интервенции при психосоматичните пациенти е да подпомогнат и задвижат менталните процеси до степен, в която да ги изведат до възможно най-разгърнатото и високо ниво на психично функциониране за конкретния пациент. Това е първата и основна цел, тъй като се счита, че на най-добрите годности на психичния апарат съответстват най-добрите нива на индивидуалните биологични защити (Marty, 2009, стр. 123).
Техниката на работа с психосоматичните пациенти е много по-щадяща от психоаналитичната, за която се приема, че изключително рядко е подходяща в тези случаи основно „поради фрустрациите, които предполага” (Marty, 1990, стр. 89). Терапевтът не се намесва в свободата на пациента да отбягва своите конфликти, когато има нужда да го направи, като го поддържа в това отбягване. Чрез подкрепяне на качествата на актуалното му ментално състояние, постепенно и внимателно, пациентът бива подпомогнат в осъзнаването на своето психично, поведенческо и соматично функциониране.
Предвид особеностите на тези пациенти (оперативното мислене и есенциалната депресия), терапевтът често е изправен пред определени затруднения, които Smadja обобщава в три типа трудности, срещани в контратрансфера.
Първата е усещането за досада. Оперативният дискурс, при който има ексесивна рационализация, както и липсваща психична преработка на ситуацията, чиито смисъл не изглежда да бъде разбран, може да доведе до това терапевтът да се почувства „поставен вън от играта и прогресивно да дезинвестира своя пациент” (Smadja, 2001, стр. 16).
Второто препятствие е умората. Тя е следствие от непрестанното усилие от страна на терапевта, което дискурса на пациента налага. Има изразена бедност на диалога, който трябва постоянно да бъде подхранван; терапевтът няма възможността „да се оттегли в плаващото внимание, а е притиснат през цялото време да заема една позиция на активна интелектуална бдителност“ (Smadja, 2001, стр. 17).
Третата трудност е отсъствието на контратрансфер. При оперативните състояния липсата на трансфер от страна на пациента прави така, че за терапевта също се оказва невъзможно да изгради контратрансфер. В този случай терапевтът трябва да прояви едно „истинско изкуство на разговора” (пак там), за да изведе връзката с пациента от нейната конформна безличност.
Препятствията в терапевтичната връзка с психосоматичните пациенти, които Marty изтъква са например ужасът на терапевта от психичната празнина, който води до риск от проекции от негова страна (Marty, 1990, стр. 83-84).
Сходна е и често отчитаната особеност на оперативните състояния да предизвикват необичайна активност на репрезентациите и мисленето на терапевта, който е принуден да върши тази работа вместо своя пациент (Smadja, 2004, стр. 1248). Сякаш несъзнаваното на терапевта е дадено назаем на пациента, за да му осигури това, с което той не разполага. Подобно на животоподдържащ апарат, терапевтът е въвлечен със своята личност, психика и тяло в това систематично, постепенно захранване на липсващото, докато то бъде реанимирано и възстановено. Работата с това липсващо, което Smadja нарича „клиника на тишината“, тази съвкупност от феномени, които се характеризират с невъзможността да се проявят психично, представлява същината на психосоматичната работа. Нарушаването на тишината на афектите със задвижването на нагонните сили, сглобяването на асоциативните връзки, инвестирането на обектите, преработката и символизирането, спират деструктивните процеси и връщат опустелия психичен свят на пациента обратно към живот. И така поставен между психоаналитика и лекаря, между безапелационното реално на медицината и галериите на психичното, психосоматикът установява едно ново място за среща между него и страдащия субект.
БИБЛИОГРАФИЯ
Aisenstein, M., Smadja, C. (2010). Conceptual Framework from the Paris Psychosomatic School: A Clinical Psychoanalytic Approach to Oncology. Int. J. Psycho-Anal., 91:621-640
Aisenstein, M. (2006). The Indissociable unity of psyche and soma: A view from the Paris Psychosomatic School, Int J Psychoanal, 87: 667-80
Fine, A. (2001). La vie opératoire. Études psychanalytiques, de Claude Smadja, Revue française de psychosomatique, 20:171-187
Marty, P. (1968). A Major Process of Somatization: The Progressive Disorganization. Int. J. Psycho-Anal., 49:246-249
Marty, P. (2010). The Narcissistic Difficulties Presented to the Observer by the Psychosomatic Problem. Int. J. Psycho-Anal., 91:347-360
Marty, P., de M’Uzan, M., David, C. (1963). L’investigation psychosomatique, PUF
Marty, P. (1966). La dépression essentielle, Séminaire sur “La depression“, Revue française de Psychanalyse, №3
Marty, P. (1990). La psychosomatique de l’adulte, PUF
Marty, P. (1976). Les mouvements individuels de vie et de mort / Essai d’économie psychosomatique, PBP
Marty, P. (2009). Mentalisation et psychosomatique, Séminaires IPSO
Potamianou, A., (2002). Fixations psychiques, liages somatiques, Revue française de psychosomatique, № 22, 151-174
Smadja, C. (2001). Clinique d’un état de démentalisation, Revue française de psychosomatique, № 19, р. 11-27
Smadja, C. (2004). La dépression inachevée, Revue française de psychanalyse, Vol. 68, p. 1239-1252
Smadja, C. (2003). Quelques remarques préliminaires à l’étude psychosomatique des maladies auto-immunes, Revue française de psychosomatique, № 23, p. 11-24
Smadja, C. (2002). Une histoire critique du symbolisme organique, Revue française de psychosomatique, № 21, p. 7-25
Szwec, G. (2005). Plutôt fou que malade?, Revue française de psychosomatique, № 27, p. 7-16.
