ПАРИЖКА ПСИХОСОМАТИЧНА ШКОЛА
Маргарита K. Тарейн
„Болестта е разкъсване. Разкъсване в тихата непрекъснатост на живота…
Преди всичко тя е разкъсване в съзнанието за себе си”
Клод Смаджа
Резюме: Докладът разглежда основните теоретични възгледи на Парижката школа по психосоматика. Изхождайки от концептите за предсъзнаваното, фиксацията, регресията и психичната икономия, психосоматичният подход на Пиер Марти и неговите сътрудници предлага ново разбиране за участието на психичните фактори в патогенезата на соматичните заболявания. Представени са понятия като ментализация, есенциална депресия и оперативно мислене. Описват се два основни процеса на соматизация – процеса на соматизация чрез регресия, който води до леки и обратими телесни разстройства, и соматизацията чрез разплитане на нагоните, чиито последствия могат да бъдат тежки прогресивни заболявания като онкологичните, автоимунните и др.
Ключови думи: психосоматика, ментализация, есенциална депресия, оперативно мислене, процеси на соматизация
Summary: The paper considers the fundamental theoretical views of the Paris Psychosomatic School. Proceeding from the concepts of preconscious, fixation, regression and psychic economy, the psychosomatic approach of Pierre Marty and his collaborators suggests a new understanding of the participation of the psychic factors in the pathogenesis of somatic illnesses. Concepts such as mentalization, essential depression and mechanical thinking are presented. Two main processes of somatization are described – the process of somatisation through regression which leads to mild and reversible physical disorders and somatisation through drive unbinding which consequences might be severe and progressive illnesses such as oncological, autoimmune and other diseases.
Key words: psychosomatics, mentalization, essential depression, operational thinking, processes of somatisation
Психоаналитичната теория, предложена първоначално като средство за разбиране и лечение на психичното, в своя ход на развитие достига до една концептуална неизбежност: мястото на причините за соматичното заболяване в координатите на психичното функциониране на човека.
Като наследник на психоанализата, психосоматиката изгражда теории, които да предложат обяснение за телесното заболяване не само като физиологично обусловено, а и като предетерминирано от психични фактори явление. По този начин психоаналитичната психосоматика тръгва от болния човек и неговото психично функциониране, за да разбере условията, в които е могла да се развие една соматична болест. Но психосоматиката не е психоанализа, макар и да се основава на нейните концепти. „Различна от медицината, пише Marty, отделна също от психоанализата, от която произхожда и чието поле на интерес разширява, психосоматиката съставлява днес една дисциплина сама по себе си “ (Marty, 1990, стр. 5).
В отговор на разпространението на психосоматичната идея на американските автори от Чикагската школа и възникването на някои теоретични спорове, в края на 50-те години се създава Парижкото психосоматично училище от Pierre Marty, Michel de M’Uzan, Christian David и Michel Fain – психоаналитици, които работят върху психосоматичната теория. Раждането на психосоматиката като психоаналитична дисциплина се бележи от момента на публикуването на колективното издание на тези автори – „Психосоматичното изследване” (1962) – едно обширно теоретико-клинично обобщение на тяхната работа. Появяват се нови клинични понятия и една различна гледна точка за тежките соматични заболявания.
Последствието от зараждането на това ново теоретично движение е било „изоставянето на понятието за психосоматичната болест в полза на това за психосоматичната икономия” (Smadja, 2003, стр. 16). Вече не природата на психичния конфликт е това, което ще се приема, че определя появата на едно или друго физическо заболяване (както при теориите за специфичността например), а взаимовръзката между психичното и телесното от гледната точка на психосоматичната икономия. Според този възглед, считан за най-съществения принос от творчеството на Marty, всяка една психична, соматична и поведенческа продукция на човека се трансформира в някаква връзка с друга. По тази причина се приема, че соматичните явления в живота на един човек могат да бъдат осмисляни психоаналитично по същия начин както и тези от психичен или поведенчески порядък.
Първите разработки, ръководени от Pierre Marty засягат недостатъчността на невротичните защитни механизми и разглеждат соматичния симптом като техен заместител, който обаче за разлика от конверзивните симптоми, е лишен от символичен смисъл. Той развива концепти като соматична регресия (по аналог на психичния либиден регрес), есенциална депресия и оперативно мислене, чрез които предлага обяснение за появата на тежките соматични заболявания.
Според Marty в човека съществуват два типа движения – такива, насочени към живота (това са движения на йерархична организация) и такива, насочени към смъртта, които отразяват дезорганизацията. Индивидуалното развитие според него завършва с изграждането на т.нар. системи фиксация-регресия, повече или по-малко резистентни на теченията на дезорганизацията. Соматизациите се разглеждат като резултат от провал на тези системи на защита.
Второто поколение психосоматици от Парижкото училище и по-специално Claude Smadja и Marilia Aisenstein преосмислят концептите на Marty за оперативното мислене и есенциалната депресия в светлината на трудовете на Freud след 1920 г. Според Aisenstein теорията за втория нагон е от първа необходимост и представлява „концептуален инструмент, необходим за разглеждането на разстройствата и провалите на психичната преработка” (Aisenstein, 2006, стр. 678). Според нея само чрез него могат да бъдат обяснени клинични феномени като негативната терапевтична реакция, нарцисизма, принудата за повторение и др.
Основни теоретични концепти
Основна изходна точка на теоретичните възгледи на Парижката школа по психосоматика е, че соматично болните пациенти демонстрират характерни трайни или моментни недостатъци и особености на психичното функциониране, които се различават от тези при невротиците и психотиците. Marty наблюдава, че психозите и неврозите, солидно организирани в техните ментални защити трудно се оказват жертви на соматични заболявания.
Според френските психосоматици, соматизациите настъпват, когато възможностите на субекта за прибягване до невротични или психотични симптоми отсъстват или са недостатъчни. Аргумент в полза на това разбиране е добре познатата резистентност на аутистите и психотиците към соматични заболявания. Когато обаче психичният апарат е пренаситен или неспособен да преработва нагонните възбуди, прибягването до соматично разстройство е другият възможен път, по който субектът може да се справя със своите конфликти. Така например, отбелязва Szwec, впечатляващото добро здраве на психотиците може да отстъпи място на тежка соматизация именно при изчезването на един икономически важен за пациента симптом, поради провеждането на медикаментозно или психотерапевтично лечение (Szwec, 2005, стр. 8).
Спецификите на психичното функциониране, които определят граничната линия между психичните и телесните разстройства, се разглеждат от гледна точка на термина „ментализация”. Той се отнася до качеството и количеството на психичните репрезентации. Ментализацията може да бъде дефинирана като „една способност да се третират и преработват психичните репрезентации на нагона” (Smadja, 2001, стр. 11).
Психичните репрезентации са основата на психичния живот. Те представляват припомнянето на впечатани в паметта перцепции, натоварени с определени афекти. Локализирани са в предсъзнаваното, което е организирано като система от връзки между тях. Репрезентациите позволяват асоциациите на идеи, мисленето, фантазмите и сънуването. Първоначално от сензорен порядък (репрезентации на неща), с научаването на езика, те постепенно се развиват до репрезентации на думи. Поради патологична дезорганизация на предсъзнаваното, предизвикана от определен травматизъм, репрезентациите на думи могат да се сведат до репрезентации на неща, губейки своите афективни, символични и метафорични елементи (Marty, 2009, стр. 123).
Според количеството и качеството на репрезентациите, се определят различни клинични форми на ментализацията. Добрата ментализация означава, че субектът има постоянно на разположение голямо количество репрезентации, свързани помежду си в асоциации на идеи и обогатени по време на развитието от множество афективни, и символични стойности. Това по правило са добре ментализираните неврози. Според Marty, може да се твърди, че колкото повече предсъзнаваното на един субект е богато на репрезентации, толкова повече евентуалната патология би се ситуирала на ментално ниво и обратно: колкото по-бедни са те, толкова по-вероятно е тя да се реализира в разстройства на соматично ниво. Szwec пише, че „измежду критериите за добра ментализация фигурира способността да се продуцират невротични симптоми или психотични делири” (Szwec, 2005, стр. 7). Така хора, които нямат стабилни ментални фиксации, т.е. приемани за най-„нормални” от психична гледна точка, често са уязвими по отношение на соматични заболявания. Тук следва да се подчертае, че липсата на невротична или психотична организация не означава липса на конфликтни ядра, но инструментите, използвани от болните за третиране на тези конфликти участват в една „психосоматична организация, чиято база е изградена по-малко от ментални механизми, отколкото от сензо-моторни активности и различни физиологични функционални модалности” (Marty, de M’Uzan, David, 1963, стр. 10). Така опирайки се на Фройдовата метапсихология, Marty разработва нова психосоматична нозография, разполагаща се между невротичните и психотичните структури. За него, пише Szwec, невротик е бил този, който може да има грип например, но не и пациентът с диабет или астма (Szwec, 2005, стр. 11).
При субектите със затруднена ментализация като цяло наблюдаваме една крехкост и нестабилност на средствата за защита пред възбудите, които поради липса на добро функциониране на предсъзнаваното, персистират и постепенно се натрупват. Психичният апарат се оказва неспособен да се справи с преработката на тези възбуди, които заплашват да продължат своя деструктивен път с една прогресивна дезорганизация на телесните функции.
Ограниченията в процесите на ментализация се изразяват под формата на т. нар. „оперативно мислене” – термин, формулиран от Парижката психосоматична школа през 1962 г. Основавайки се на описанието на този концепт и на своя опит, през 1973 г. американските автори P. E. Sifneos и J. C. Nemiah предлагат термина „алекситимия” – неспособността да се декодират и изразяват емоциите (Marty, 1990, стр. 26).
Оперативното мислене се представя чрез доминирането на съзнателната активност, която е без връзка с вътрешния свят на субекта. То е фактологично и неметафорично, откъснато от фантазията, символизацията и нагонните източници. Съпроводено е от силен катексис на физическите сетива. При него вътрешният живот на субекта е сведен до актуалното, повторяемото, конформното и баналното. Действията са автоматизирани, закотвени в рационалното и настоящето, което е като без връзка с миналото и бъдещето на субекта; същностните желания и назовимите емоционални подбуди изчезват, за да отстъпят място сякаш единствено на задоволяването на потребности. В своето изразяване пациентите описват подробно и в детайли това, което са възприели; те назовават и изброяват факти, но не разказват история. Това е едно мислене, което „дублира и илюстрира действието, без наистина да го означава, и това в едно лимитирано времево поле” (Marty, de M’Uzan & David, 1963, стр. 17). Този тип мислене може да бъде „технически плодотворно”, но му липсва връзка с един вътрешен жив обект. По време на разговора субектът е присъстващ, но празен (пак там). Smadja нарича това една „осиротяла мисъл, лишена от своя автор” (Smadja, 2001, стр. 13). В това състояние симптоматичните и сублимативните поведения се преустановяват.
Тъй като при оперативното мислене психичната реактивност е нефункционална, всяко нещо, което има стойност на конфликт за пациента, директно предизвиква соматични промени. Блокирането на психичното функциониране и преминаването към нивата на соматичното е „един от клиничните параметри на оперативните състояния“ (пак там).
Терминът оперативно мислене по-късно се заменя с “оперативен живот” или към момента с „оперативно функциониране” поради това, че при него всъщност тава дума за едно анти-мислене, за една стратегия за оцеляване. За Aisenstein и Smadja това е травматичен начин на функциониране. Според тях при хората в това състояние можем да мислим за „една драстична защита срещу всякакъв контакт с техния вътрешен свят” (Aisenstein & Smadja, 2010, стр. 627); за едно „екстремно адаптивно средство, поддържащо психичното функциониране в състояние на оцеляване” (Smadja, 2001, стр. 14). При оперативния живот „[о]т първоначалната личност остава само една празна форма” (Marty, 1968, стр. 247).
Неотменно свързана със затрудненията в менталното функциониране, есенциалната депресия е следващият базов концепт, формулиран от Парижката психосоматична школа.
За разлика от симптоматичната депресия, есенциалната, или още психосоматичната депресия, както е била наричана от Pierre Marty, е една депресия без израз. Тя „съставлява самата същност на депресията, а именно понижаването на нивото на либидния тонус, без каквато и да било позитивна икономична компенсация“ (Marty, 1966, стр. 29). При нея няма и следа от тревожност, вина или садомазохизъм както при другите типове депресия; отсъстват регресивни, невротични, психотични или сублимационни механизми (Marty, 1968, стр. 246).
Според Marty есенциалната депресия „се дефинира чрез липсата: изтриването на целия мащаб на психичната динамика […] Феноменът е сравним с този на смъртта, където жизнената енергия се губи без компенсация. По-малко драматична от меланхоличната депресия, тя води без съмнение по-сигурно към смъртта. Инстинктът към смъртта е господарят на есенциалната депресия. [При нея] несъзнаваното получава, но не излъчва” (Marty, 1990, стр. 30).
Есенциалната депресия се установява, когато травматичните елементи надхвърлят годностите за психична преработка и по този начин разстройват менталните функции; т.е. тя е резултат от психичната дезорганизация. Често е предшествана от нахлуваща дифузна тревожност (пак там) и винаги е придружена от оперативното функциониране, в което по същество се съдържа.
Aisenstein и Smadja я определят като „следа от саморазрушителното движение на нагонно разплитане” (Aisenstein & Smadja, 2010, стр. 626). По тази причина се счита, че тя е най-сериозният предвестник на тежкото органично заболяване. Smadja цитира думите на своя пациентка, която казва: „Знаете ли, аз никога не съм била депримирана, но винаги съм била болна” (Smadja, 2001, стр. 22).
Есенциалната депресия е трудно диагностицируема, именно защото се представя с липса на симптоми от страна на пациента, който отрича да страда или нещо да му липсва; просто се чувства „празен” и „не във форма”. Той не мечтае, не желае, но и не се оплаква. Липсва тъга, чувство за вина или меланхолични самообвинения (Aisenstein & Smadja, 2010, стр. 626). Причината за тази впечатляваща неспособност на пациента да изрази своето депресивно преживяване е, че му липсват репрезентации, чрез които да го улови и опише. Обикновено може да се посочи усещане за умора или загуба на енергия. При това състояние се наблюдава една неутралност, която поставя депресивността извън категориите за удоволствие и неудоволствие. Есенциалната депресия е атипично състояние на психично страдание, свързано със загубата на каквато и да е възбуда. Тук желанията на субекта отсъстват и на тяхно място „не намираме друго освен механични интереси” (Marty, 1990, стр. 30).
Продължение към следваща страница––>>>>>>
