ИНТЕГРАТИВНАТА ПСИХОТЕРАПИЯ КАТО РЕШЕНИЕ НА ПСИХОСОМАТИЧНИ РАЗСТРОЙСТВА, СИМПТОМИ И СИНДРОМИ
Светла Г. Банкова
Резюме: Психосоматичните разстройства са новите модерни заболявания на 21-ви век, които излизат от тясната рамка на традиционната медицина и навлизат в света на психотерапията, където напоследък клиентите все по-често търсят разрешаването на своите психосоматични проблеми чрез различни психотерапевтични подходи. Един от тези подходи, който набира все по-голяма популярност в България е интегративната психотерапия, тъй като нито една психотерапевтична теория, сама по себе си, не би могла да бъде достатъчна в разрешаването на сложната етиология на психосоматичните и психогенни разстройства. Това би било възможно единствено чрез интегрирането на различни психотерапевтични направления, в името на здравето на човека- психично и физическо.
Ключови думи: психосоматика, психосоматогенезис, психогенно разстройство, интегративна психотерапия
Интегративната психотерапия като модалност
Интегративната психотерапия не е нов терапевтичен подход, но в България все още е малко известен. Първите опити за интегриране на различни подходи в психотерапията в Съединените Щати датират от 1940-те години, когато Долард и Милър (Dollard, J., Miller, N. E., 1950) правят опит да обединят психоаналитичната и поведенческата теории на база на общото им разбиране за формиращото въздействие на ранни преживявания и заучени модели върху личността. През 1970 г., Ричард Ърскин, професор в Университета в Илинойс, формулира и развива интегративния подход и през 1976 г. създава “Институт за интегративна психотерапия” в Ню Йорк. През 80-те години на миналия век, търсенето на интегративни подходи се разгръща и става обект на усилията на много психолози и психотерапевти в посока към по-цялостен отговор на психо – социалните нужди на хората, във все по-динамична епоха на дълбоки икономически, социални и културни световни промени през втората половина на 20-ти век. През 1983 год. е създадено Общество за изследване на психотерапевтичната интеграция (SEPI), коeто функционира и до днес.
Историята на интегративната психотерапия обаче датира от още по–рано, от Фройд и неговите съвременници. Ferenczi в документ, написан през 1933 г., посочва ограниченията на науката при разглеждането на клиничните подходи в психоанализата, като подчертава необходимостта от ревизия на „техниките“ и оставяне на пациента да поеме водещата роля в психотерапевтичния процес. Позовава се на „пациенти, които ме научиха, че ние сме по-склонни да се придържаме към строго определени теоретични конструкции и да оставяме незабелязани някои факти, които биха навредили на нашето самодоволство и авторитет“ (Ferenczi, 1994:160). Размисли като тези насочват към политическия характер на отделните конструкции на модалностите, а не към съображенията за това, кое може да е най-добро за клиента.
Интеграцията се развива отчасти като компенсация на някои недостатъци на съществуващите по това време психотерапевтични теории, както и от нуждата психотерапевтите да намерят най-ефективните начини за помагане на клиентите си. Goldfried et al. (2005) отбелязва, че сближаването между бихевиоризма и психоанализата има дълга история, започваща през 1932 г., когато French повдига предизвикателния въпрос на 88-та среща на Американската Психиатрична Асоциация: дали случайно психоаналитичната концепция за репресия да не е подобна на поведенческата концепция за заглушаване /extinction/? French подчертава приликите и посочва, че в работата на Павлов, условния рефлекс който е експериментално заглушен, не е трайно унищожен, точно както в психоанализата има „вариращи дълбочини на репресия“ (French, 1933:1169). Документът на French е важен исторически момент за интегративността, като с него се повдига идеята, че ние може би разглеждаме едни и същи процеси и феномени от различни гледни точки, а това може да е един подход към интеграция, в който продължава опита да се намери общ език и да се улесни диалога между различните психотерапевтични школи.
През 1936 г. Rozenweig се съсредоточава върху три общи фактора в различните психотерапевтични модалности, които улесняват промяната в индивида, независимо от направлението: 1) личността на терапевта при случването на тази промяна; 2) интерпретации, които предлагат на клиентите алтернативен поглед върху ситуацията им; и 3) факта, че промяната в една област може да доведе до промени в други области от живота на човека – като различните ориентации могат да се съсредоточат върху различни области и все пак да случат или да улеснят тази промяна. Frank and Frank (1961), доразвиват идеята за интеграция и допълват общите „лечебни фактори“ в психотерапията, включвайки: очакванията на клиента и надеждата да им бъде помогнато, и склонността психотерапията да коригира погрешни представи на хората за себе си и за другите, като един от най-важните и добре изследвани съвременни фактори е качеството на връзката между терапевт и клиент, и в частност доверието между тях, както и качества на терапевта, като внимание, емпатия и позитивност. Тези общи фактори се наблюдават във всички психотерапевтични направления и са познати в интегративната психотерапия като подхода на общите фактори.
С развитието на психологичната наука, става все по-ясно, че психиката е силно динамична структура на взаимодействие между много различни процеси – както вътрешно-психични, така и външни, психо – социални и културно – исторически, които не могат да бъдат обхванати в тяхната комплексност от нито едно от класическите направления в психотерапията. Затова все повече се търси синтезът между различните направления, който да разреши по задоволителен начин комплексната проблематика на клиента в една изключително динамична социална среда. Интегративното движение постепенно набира сила, дотолкова, че дори Roth and Fonagy (2005) в своя критичен преглед на изследванията на резултатите от психотерапията, в който се застъпват за специфично лечение на специфични проблеми, правят следното изявление в полза на интеграцията (въпреки, че не подкрепят по принцип интеграцията в сегашния й вариант): „В крайна сметка, теоретичните ориентации ще трябва да бъдат интегрирани, тъй като всички те са приблизителни модели на едно и също явление: „умът в бедствие “.
Съществуват няколко определения за интегративна психотерапия, но за целите на този материал, ние ще се спрем само на едно от тях. Това определение се състои в самото описание на интегративната психотерапия: един холистичен възглед на личността, възглед, който вижда човека в неговото интегрирано цяло: афективно, когнитивно, поведенчески, телесно и духовно (Lapworth et al.,2001), като в същото време не пренебрегва и социалните, културните и духовните измерения на живота му. Такъв цялостен възглед може да се съсредоточи както върху развиващия се Аз като централен интегриращ принцип, така и върху развитието на различни проявления на Аза (Stern, 2003; Evans and Gilbert, 2005). Човекът се възприема като едно цяло, а не сбор от съставни части, не само на чисто телесно ниво, но и що се отнася до различните му външни проявления: социум, фамилни и системни взаимоотношения, духовни и екзистенциални търсения, в конкретния културно – исторически контекст, в който живее.
Интеграцията в психотерапията включва пет възможни подхода: 1) теоретична интеграция (т.е. трансцендиращи различни модели чрез създаването на един, но различен модел); 2) технически еклектизъм (т.е. използване на различни техники от различни подходи); 3) асимилативна интеграция (т.е. работа предимно през един модел, но интегриране на аспекти от други, когато е необходимо); 4) комплементарен модел (два взаимно допълващи се психотерапевтични подхода) и 5) подходът на общите фактори (т.е. фокусиране върху ефективни терапевтични практики, които са общи за всички подходи).
Интегративният холистичен възглед е изключително приложим, не само за разнообразните психо – емоционални проблеми на човека, но и за психосоматичните му такива, като в основата си не цели да комбинира всички психотерапевтични модели в един, а целта му е да развие нова рамка за диалог между различните направления (Feixas and Botella, 2004). В България създадохме интегративен подход, който към момента е асимилативен по своята същност, като стъпва на психотелесната психотерапия, но включва също и психодинамични теории, фамилна и системна психотерапия, когнитивно – поведенческа, трансперсонална и екзистенциална психотерапия. Разпознаваме 9 нива на личността, които се стремим да интегрираме в процеса на психотерапия: 1) психодинамична; 2) когнитивно – поведенческа; 3) емоционална; 4) развитийна (еволютивна) 5) трансгенеративна/семейна, 6) екзистенциална, 7) невробиологична/телесна, 8) духовна/трансперсонална и 9) културна и социално – историческа. Целенасочено са подбрани подходи, които разглеждат Аза в различните му измерения и неговите различни перспективи, като стремежа е да се създаде една мултимодална, мета – теория, която да може да отговори на комплексните нужди на клиента, включително и неговите психосоматични страдания.
Какво се съдържа в понятието психосоматично разстройство и защо интегративната психотерапия е най-подходящия метод за разрешаването му?
Проблемът с психосоматичните разстройства е един от най-сложните проблеми на съвременната медицина, въпреки факта, че тясната връзка между психичното и соматичното е забелязана и изучавана в продължение на няколко века, още от времето на Хипократ и Аристотел. В по-конкретен контекст води началото си от ислямските средновековни традиции: персийският психолог и физиолог Абу Заид ал-Балкхи и Хали Абаз (934) разработват най-ранното разбиране за психосоматична болест и за това как психика и физиология могат взаимно да си влияят. Едно от известните определения на психосоматиката е, че “това е лечение на психични и соматични заболявания с психични средства”. Общоприето е схващането, че психосоматично разстройство е нарушение на функциите на вътрешните органи и системи, възникването и развитието на което е свързано най-вече с нервно психични фактори и психоемоционален дистрес, преживяването на остра или хронична психологическа травма и/или специфични особености на личната емоционална реакция на човека към заобикалящата го среда. Психосоматиката също се явява телесното отражение на духовния, психичния и емоционалния живот на човека, неговите вътрешнопсихични конфликти, телесното проявление на емоциите му или липсата на такива, като също е и „огледалото“ на други подсъзнателни процеси, един телесен канал на съзнателно – подсъзнателна комуникация. В този контекст тялото е вид екран, върху който са прожектирани символни послания на подсъзнанието. Екран, на който всичко „тайно“ (подсъзнателно) се стреми да стане „изрично“ (съзнателно), или поне носи потенциала да стане такова.
В своето развитие психосоматичната медицина преминава през различни етапи, във всеки от които доминира определена теоретична концепция за произхода на психосоматичния симптом или синдром. Формирането на психосоматиката като дисциплина се движи от еднолинейна и твърда, към съществуващите в момента многофакторни модели на психосоматичен генезис. Това се определя от налагащия се възглед, че няма непременно една единствена причина за възникването на психосоматично разстройство, а то може да бъде проява на многообразие от нарушения или дефицити в личността и индивида. Иначе казано, човек може да страда от психосоматично заболяване, което да е резултат от психо – емоционален конфликт, дисфункционални фамилни взаимоотношения и липса на смисъл в живота едновременно, което всъщност представлява т.нар. многофакторен отворен модел на болестта. Към момента са известни над двадесет и пет (а вероятно и много повече) модели на психосоматичен генезис, като всяко направление или модалност има свое собствено обяснение на това как и защо възниква дадено психосоматично заболяване. Тези различни модели на психосоматичен генезис не са непременно в противоречие един със друг, те могат да се допълват, преплитат, застъпват или припокриват, като в различен период от време водещата причина за психосоматичното разстройство може да бъде от различен характер и да поддържа неговото проявление.
Психосоматичното направление не е независима медицинска дисциплина – това е подход, който отчита разнообразието от причини, довели до съответното заболяване. Патогенезата на психосоматичните разстройства може да се провокира от множество фактори като: неспецифична наследствена и вродена тежест на соматични разстройства и дефекти; наследствена предразположеност към психосоматични разстройства и генетична обремененост; невро динамични абнормалности (нарушения на централната нервна система); специфични личностови характеристики; психическо и физическо състояние по време на някакви травматични събития; особености на самите травматични събития; предисторията на неблагоприятни семейни и социални фактори, и др. Както е видно, произхода на едно психосоматичното заболяване може да бъде доста сложен, което налага включването на разнообразни подходи и методи, позволяващи обхващане на цялостната картина на генезиса на психосоматичното заболяване. Въпреки, че трудно би могло да се направи някакво ясно разграничение на психосоматичните модели на генезис, нито що се отнася до периода на възникването им, нито по отношение на психотерапевтичната модалност от която произлизат, и автора няма такава претенция за ясна диференциация и изчерпателност, все пак може да се направи едно схематично разграничаване въз основа на аспектите на Аза, на които е сложен акцента от съответния модел.
Интегративната психотерапия, от своя страна, като специализиран път за обучение, също приема за своя основна отправна точка философската позиция, че не може да има една истина, както и че не съществува психотерапевтичен подход, който сам по себе си да е най-добрият и най-адекватният за всички случаи и ситуации, за всички травми и страдания, и за всички клиенти. Разнообразните подходи, включени в интегративната психотерапия, всъщност се допълват и обогатяват, а не си противоречат, като по този начин насърчават едно по-задълбочено и по-широко разбиране на човека и неговите проблеми. Пациентът престава да бъде само носител на болен орган или болна психика и се разглежда холистично, в неговата цялост, в конкретната социо – културна и фамилна среда, в която функционира и живее.
Аз – Аз, или конфликта съзнавано – несъзнавано
Както е добре известно, психо – телесно разстройство на индивида може да се прояви на няколко плоскости. Според Кен Уилбър човек разполага не с едно, а с много нива на идентификация. Самите нива не са теоретични постулати, а реалности, които могат да бъдат наблюдавани и човек сам да се увери, че ги има (Уилбър, К., 1979). Според Уилбър, на ниво Аз – Аз, конфликта е между съзнавано и несъзнавано или вътрешноличностен, това представлява неговата вътрешно индивидуална перспектива. От психосоматична гледна точка този конфликт например може да бъде разглеждан като конверсионния модел на Фройд, където проявите на конверсия засягат главно волевата активност и сетивните органи. През 1913 година, независимо от Фройд, Гродек стига до убеждението, че „трябва да се лекуват не органите, а хората, не болестите, а болните“. Поддържа “Теория за специфичния конфликт”, като според него безсъзнателните конфликти се разрешават чрез превръщането им в соматични симптоми, а физическите симптоми символно отразяват влеченията, които се съдържат в несъзнаваното. Психодинамичното направление в психосоматика се дообогатява от теорията на Франц Александър, според когото в основата на психосоматичните заболявания са специфични конфликти, които са и специфични за всяка болест. Разграничава седем психосоматози, или т.нар. „великолепната седморка“: Това са само някои от теориите за психосоматичния генезис в психодинамичното направление, като те разглеждат условно вътрешния конфликт на ниво Аз- Аз.
