Философия

Философия на интегративната психотерапия

Интегративната психотерапия не е нов терапевтичен подход. Нейното начало започва да се формира през осемдесетте години на миналия век. Още през 1983 год. е създаденo Общество за изследване на психотерапевтичната интеграция (SEPI), коeто функционира и до днес.

На първо място интегративната психотерапия обединява съвкупност от специфични отношения в единен, специализиран подход към човека. Основният фокус тук  пада върху това, да се отговори на нуждите на човека на няколко различни, макар и не строго разграничени нива: емоционално, когнитивно, духовно, поведенческо и телесно ниво. Целта е да се улесни интеграцията в подходите до толкова, че качествения живот на човека в интрапсихичното и интерперсоналното му измерение, както и в социо-политическото пространство да бъде максимално удовлетворяващ в съответствие с неговите личните възможности и външни ограничения.

Основно разбиране на интегративната психотерапия е, че не съществува психотерапевтичен подход, който сам по себе си да е най-добрият и най-адекватният за всички случаи и ситуации. Това днес е холистичен проблем, изискващ комплексни взаимодействия.

Интегративната психотерапия утвърждава гъвкавост на методите в разрешаването на проблема. Тя набляга на различни стратегии, техники и теоретични конструкти с цел разрешаването на съответната ситуация, свързана с индивидуалността на клиента и помагането му да разреши задоволително проблемите си. Така се утвърждава осигуряването на една защитена и поддържаща среда, където може да се случи лекуването в интерсубективното пространство, създадено от клиента и терапевта. Интегративните терапевти са насърчавани всячески да общуват с поддръжници на други теории, за да проявят гъвкавост, свързана с развитието в областта на различните психотерапевтични подходи.

Какво се съдържа в термина интегративна психотерапия?

1. Интеграция на личността.

Това е интеграция на 9-те психологически оси:

1. Психодинамична;
2. Когнитивно-поведенческа;
3. Емоционална;
4. Развитийна (еволютивна)
5. Трансгенеративна/семейна,
6. Екзистенциална/трансперсонална
7. Невробиологична/телесна
8. Трансперсонална/ Духовна
9. Културна и социално историческа

Тази интеграция може да се изразява в приемане на „сянката“ или това, което отричаме в себе си, осъзнаване на защитните механизми и намаляване на тяхното влияние, подкрепяне на спонтанността и гъвкавостта при разрешаване на различните проблеми в една динамична и бързо променяща се социокултурна среда. Интеграцията обхваща афективно, поведенческо, емоционално, когнитивно и телесно ниво на функциониране, като в същото време не пренебрегва духовните и социалните измерения на живота. Интегративният процес на личността като цяло включва интеграцията на неразрешените аспекти на Аза. Индивидът в своето постепенно израстване ще може да се изправи открито пред себе си и света като се уповава все по-малко на защитите си, предразсъдъците си, мненията на близките си, отношенията и очакванията на света. Интегративната психотерапия е гъвкава по отношение на нуждите на клиента и чувствителна към терапевтичния съюз. Това е обединяваща психотерапия, която отговаря ефективно на потребностите на индивида да живее във възможно най-голяма степен с „принципа на реалността” и „принципа на удоволствието“.

2. Теоретична интеграция.

Гъвкаво и адаптивно поведение към различните психотерапевтични модели. В света съществуват над 400 вида психотерапевтични подхода, които могат да бъдат класифицирани и дефинирани по различни критерии:

1. Съгласно техния теоретичен модел: поведенческа, систематична, когнитивна, психодинамична, психотелесна,
2. По форма: групова, индивидуална, фамилна,
3. По дължина и честота на сесиите, както и комбинацията от тях (Garfield and Bergin, 1994). Поради различията си диалогът между тях през последните десетилетия е бил ограничен. За да се направи мост между тези исторически разделения, някои специалисти в тази област предлагат интегративен подход в психотерапията, който от 90-те години на миналия век набира все по-голяма популярност (Norcross and Goldfried, 2005). Например, Обществото за изследване на психотерапевтичнатa интеграция (SEPI) e международна организация с нарастващ брой членове, които включват световни лидери в психотерапевтичната практика и изследване.

В традиционния случай психотерапевтите избират един теоретичен модел и го прилагат по своеобразен, гъвкав и интегративен начин в своята терапевтична практика. В последните десетилетия голям брой психотерапевти предпочитат обаче да не се идентифицират с един единствен подход, а се определят като интегративни или еклектични. (Feixas and Botella, 2004). В едно скорошно изследване с над 1000 психотерапевти само 15% са посочили, че използват една теоретична ориентация в практиката си, като средният брой използвани теоретични подходи е четири (Tasca et al., 2015). Съгласно интегративното психотерапевтично движение, новият изследователски подход е насочен към търсене на общи цели, избор на теории и техники измежду психотерапевтичните модели и развиването на нова област на сътруднически и интегративни похвати. Интегративният модел не цели да комбинира всички психотерапевтични модели в един, а неговата цел е да развие нова рамка за диалог между различните направления. (Feixas and Botella, 2004). Целта е да се открие какво може да бъде научено и използвано от различните перспективи в практиката.

Интеграцията в психотерапията включва четири възможни подхода: теоретична интеграция (т.е. трансцендиращи различни модели чрез създаването на един, но различен модел); технически еклектизъм (т.е. използване на различни техники от различни подходи); асимилативна интеграция (т.е. работа предимно през един модел, но интегриране на аспекти от други, когато е необходимо); и подходът на общите фактори (т.е. фокусиране върху ефективни терапевтични практики, които са общи за всички подходи) (Kozarić-Kovacić, 2008; Castonguay et al., 2015).

3. Интеграция на психотерапевта като личност.

В процеса на обучение, интегративният терапевт изгражда свой собствен стил на практикуване на психотерапия, като той е окуражаван да бъде креативен и гъвкав, както и да комуникира и взаимодейства с колеги от други психотерапевтични ориентации, развивайки непрекъснато себе си като психотерапевт. Основно ударение се поставя върху индивидуален подход към всеки различен и уникален клиент, и всяка различна психотерапевтична ситуация. Това се случва чрез лична и групова психотерапия, симулации на психотерапевтични ситуации,  участие в семинари и обучения на други психотерапевтични школи, запознаване с изследвания в областта на интегративната психотерапия и продължаващо обучение. Целта е, освен изграждането на базови психотерапевтични умения, така и постепенно формиране на собствен терапевтичен подход, в който да интегрират своите теоретични и практични познания.

Защо интегративната психотерапия работи?

Интегративната психотерапия обслужва различни клиенти и проблеми, в различен контекст. Съществува нарастващо съгласие между психотерапевти и изследователи, че нито един психотерапевтичен подход не може да бъде ефективен за всички пациенти, проблеми и ситуации. Всеки вече съществуващ психотерапевтичен модел или подход се оказва неадекватен и не полезен за някои индивиди (Norcross and Goldfried, 2005). Научните изследвания демонстрират, че психотерапевтични лечения, които са интегративни по своята природа (напр. междуличностна терапия, Schema терапия, когнитивно-аналитична психотерапия) могат да бъдат ефективни за широк обхват психични заболявания (т.е. депресия, следродилна депресия, социална тревожност, генерализирана тревожност, личностнови разстройства, дисоциативна идентичност) (Reay et al., 2003; Kellett, 2005; Hamidpour et al., 2011; Stangier et al., 2011; Masley et al., 2012; Roediger and Dieckmann, 2012; Clarke et al., 2013; Miniati et al., 2014).

В сърцето на психотерапевтичната интеграция стоят важните научни открития, че въпреки различните теоретични постановки и подходи на различните училища по психотерапия, те произвеждат подобни резултати (Barth et al., 2013). Това, което е накарало психотерапевтите да интегрират различни психотерапевтични модели е доказателството, че някои общи фактори в различните психотерапевтични подходи (т.е. терапевтичният съюз, очакванията на клиентите, емпатията на терапевта) по-скоро са причината за различните резултати, отколкото специфичните афекти, приписвани на всеки терапевтичен подход (т.е. интерпретацията в динамичните терапии или когнитивното реструктуриране в когнитивно- поведенческите терапии) (Wampold and Imel, 2015). Специфичните терапевтични техники допринасят за около 7% резултатност на терапията, докато изброените по-горе общи фактори допринасят за около 20% от вариантната резултатност в психотерапията (Lambert and Bergin, 1992). През последните десетилетия клиничните работници и изследователи са с нарастващ консенсус, че съществуват общи фактори, споделяни между различните психотерапевтични подходи. (Norcross and Goldfried, 1992; Wampold and Imel, 2015). Общите фактори в психотерапевтичните подходи, които се асоциират с позитивни резултати и терапевтични промени включват: способността на терапевта да дава надежда и да осигурява алтернативни и по-правдоподобни виждания за себе си и света, способността да дава на пациентите корективна емоционална опитност, която им помага да поправят влиянието на предишни травматични изживявания; терапевтичен съюз, позитивна промяна на очакванията и полезни качества на терапевта, като внимание, емпатия и позитивност (Stricker and Gold, 2001; Feixas and Botella, 2004; Norcross and Goldfried, 2005; Constantino et al., 2011; Horvath et al., 2011). С две думи, ние лекуваме не толкова с метода, колкото с качествата си като терапевти. Измежду цитираните общи фактори терапевтичната връзка клиент-терапевт е най-големият предсказател за промяна в клиента (Feixas and Botella, 2004).

Ключов елемент на интегративната психотерапия е индивидуализираният подход (Norcross and Goldfried, 2005) и не слагането му в рамките на никоя терапевтична парадигма. Интегративният психотерапевтичен модел цели да отговори на човека със специално внимание върху афективните, поведенческите, когнитивните и физиологични нива на функциониране и на духовните му вярвания. Интегративната психотерапия позволява по-добра адаптация на терапията към отличителните характеристики и нужди на всеки клиент, като дава възможност на терапевта да приложи своите познания от научно доказани подходи и лечения.

Главното ударение в интегративната психотерапия, както и в други терапевтични модалности, пада върху индивидуалните характеристики на пациента и върху терапевтичната връзка, които се считат за ключови елементи на психотерапевтичната промяна (Feixas and Botella, 2004), а също и върху мотивацията на клиента. Този подход е в съответствие с последните изисквания на Американската асоциация по психология, която се основава на научно доказани практики (American Psychological Association, 2006). В тези изисквания „научно доказаните практики“ са дефинирани като изследователски доказани, клинично оправдани и клиентски фактори. В съответствие с тази дефиниция интегративната психотерапия не е техника, приложена върху пасивен пациент, а пациентът се разглежда като активен участник в терапията и терапевтът настройва своя подход в зависимост от характеристиките на клиента, неговите нужди и предпочитания. Промените се случват в рамките на терапевтичния съюз и клиентите могат да спечелят най-много от един загрижен и емпатиен терапевт (Feixas and Botella, 2004).

Психотерапевтите като цяло практикуват различни видове психотерапевтична интеграция, прилагайки подхода на „общите фактори“, както и асимилативната интеграция или теоретичната интеграция. Подходът с общите фактори изглежда омаловажава важността от специфичните афекти или техники на психотерапия (т.е. техниката с двата стола, излагането, Сократовите въпроси и др.) в полза на работа с общите фактори, които е научно доказано, че носят положителни резултати (т.е. терапевтичен съюз, емпатия към клиента, очаквания на клиента и т.н.; Norcross and Goldfried, 2005)

От друга страна, асимилативната интеграция включва работа предимно с един теоретичен модел (напр. когнитивно поведенческа терапия), но също съдържа техники от други психотерапевтични подходи в зависимост от нуждите на клиента или контекста (напр. интерпретиране на преноса; Stricker and Gold, 2001). Накрая, теоретичната интеграция цели да намери акуално приложение  и на други концепции на различни теоретични подходи и да развие „Гранд унифицирана теория“ на психотерапията (Stricker and Gold, 2001).

Движението за психологическа интеграция подчертава, че това не е само процес на механично използване на няколко техники от различни психотерапевтични модалности и прилагането им, когато е необходимо (т.е. технически еклектизъм). Това включва също фокусиране върху връзката между теория, доказателства и техника (Norcross and Goldfried, 2005). С други думи интегративната психотерапия е различна от техническия еклектизъм. Еклектичният терапевт избира една техника, защото тя може да работи или да е ефективна, без да се занимава с нейната теоретична основа или изследователско доказателство. Ако клиентът на този еклектичен терапевт получи положителен резултат след изпробването на специфичната техника, терапевтът не изследва непременно защо се е получила тази положителна промяна с цел да развие някакъв генерализиран модел на лечение. В контраст, психотерапевтичната интеграция се фокусира върху връзката между ефективна практика и нейната теоретична и емпирична основа (Norcross and Goldfried, 2005). Например, базираните на доказателства психотерапевтични практики на взаимоотношения с клиента (напр. съюз, емпатия на терапевта, конгруентност, позитивно отношение и др.), които са интегративни по своята природа и се основават на общи фактори, са основен фокус в изследването на доста психологически организации.

References:

American Psychological Association (2006). Evidence-based practice in psychology. Am. Psychol. 61, 271–285. 10.1037/0003-066X.61.4.271 [PubMed] [Cross Ref]

Barth J., Munder T., Gerger H., Nüesch E., Trelle S., Znoj H., et al. . (2013). Comparative efficacy of seven psychotherapeutic interventions for patients with depression: a network meta-analysis. PLoS Med. 10:e1001454. 10.1371/journal.pmed.1001454 [PMC free article] [PubMed] [Cross Ref]

Castonguay L. G., Eubanks C. F., Goldfried M. R., Muran J. C., Lutz W. (2015). Research on psychotherapy integration: building on the past, looking to the future. Psychother. Res. 25, 365–382. 10.1080/10503307.2015.1014010 [PubMed] [Cross Ref]

Clarke S., Thomas P., James K. (2013). Cognitive analytic therapy for personality disorder: randomised controlled trial. Br. J. Psychiatry 202, 129–134. 10.1192/bjp.bp.112.108670 [PubMed] [Cross Ref]

Constantino M. J., Arnkoff D. B., Glass C. R., Ametrano R. M., Smith J. Z. (2011). Expectations. J. Clin. Psychol. 67, 184–192. 10.1002/jclp.20754 [PubMed] [Cross Ref]

Feixas G., Botella L. (2004). Psychotherapy integration: reflections and contributions from a constructivist epistemology. J. Psychother. Integr. 142, 192–222. 10.1037/1053-0479.14.2.192 [Cross Ref]

Garfield S., Bergin A. (1994). Introduction and historical overview, in Handbook of Psychotherapy and Behaviour Change, eds Bergin A., Garfield S., editors. (Chichester: Wiley; ), 3–18.

Greben D. H. (2004). Integrative dimensions of psychotherapy training. Can. J. Psychiatry 49, 238–248. [PubMed]

Hamidpour H., Dolatshai B., Shahbaz A. P., Dadkhah A. (2011). The efficacy of schema therapy in treating women’s generalized anxiety disorder. Iran. J. Psychiatry Clin. Psychol. 16, 420–431.

Horvath A. O., Del Re A. C., Flückiger C., Symonds D. (2011). Alliance in individual psychotherapy. Psychotherapy (Chic). 48, 9–16. 10.1037/a0022186 [PubMed] [Cross Ref]

Kellett S. (2005). The treatment of dissociative identity disorder with cognitive analytic therapy: experimental evidence of sudden gains. J. Trauma Dissociation 6, 55–81. 10.1300/J229v06n03_03 [PubMed] [Cross Ref]

Kozarić-Kovacić D. (2008). Integrative psychotherapy. Psychiatr. Danub. 20, 352–363. [PubMed]

Lambert M. J., Bergin A. E. (1992). Achievements and limitations of psychotherapy research, in History of Psychotherapy: A Century of Change, ed Freedheim D. K., editor. (Washington, DC: American Psychological Association; ), 360–390.

Masley S. A., Gillanders D. T., Simpson S. G., Taylor M. A. (2012). A systematic review of the evidence base for Schema Therapy. Cogn. Behav. Ther. 41, 185–202. 10.1080/16506073.2011.614274 [PubMed] [Cross Ref]

Miniati M., Callari A., Calugi S., Rucci P., Savino M., Mauri M., et al. . (2014). Interpersonal psychotherapy for postpartum depression: a systematic review. Arch. Women’s Ment. Health 17, 257–268. 10.1007/s00737-014-0442-7 [PubMed] [Cross Ref]

Norcross J. C., editor. (ed.). (2011). Psychotherapy Relationships that Work: Evidence-Based Responsiveness. Oxford: Oxford University Press.

Norcross J. C., Goldfried M. R. (1992). Handbook of Psychotherapy Integration. New York, NY: Basic Books.

Norcross J. C., Goldfried M. R. (2005). Handbook of Psychotherapy Integration, 2nd Edn. Oxford: Oxford University Press.

Reay R., Stuart S., Owen C. (2003). Implementation and effectiveness of interpersonal psychotherapy in a community mental health service. Aus. Psychiatry 11, 284–289. 10.1046/j.1440-1665.2003.00574.x [Cross Ref]

Roediger E., Dieckmann E. (2012). Schema therapy: an integrative approach for personality disorders. Psychother. Psychosom. Med. Psychol. 62, 142–148. 10.1055/s-0032-1304615 [PubMed] [Cross Ref]

Stangier U., Schramm E., Heidenreich T., Berger M., Clark D. M. (2011). Cognitive therapy vs interpersonal psychotherapy in social anxiety disorder: a randomized controlled trial. Arch. Gen. Psychiatry 68, 692–700. 10.1001/archgenpsychiatry.2011.67 [PubMed] [Cross Ref]

Stricker G., Gold J. R. (2001). An introduction to psychotherapy integration. Psychiatr. Times 28. Available online at: http://www.psychiatrictimes.com/articles/introduction-psychotherapy-integration

Tasca G. A., Sylvestre J., Balfour L., Chyurlia L., Evans J., Fortin-Langelier B., et al. . (2015). What clinicians want: findings from a psychotherapy practice research network survey. Psychotherapy (Chic). 52, 1–11. 10.1037/a0038252 [PubMed] [Cross Ref]

Wampold B. E., Imel Z. E. (2015). The Great Psychotherapy Debate: The Evidence for What Makes Psychotherapy Work. London: Routledge.