Разговорите за болестта и смъртта в медицинската практика
Д-р Маргарита Тарейн
Какво означава да говориш с някого в един от най-тежките за него моменти? Да бъдеш там? Да останеш човек?
С какво да помогнеш? Когато болката е толкова силна, страхът разяждащ и когато се е настанило едно от най-отчайващите човешки чувства – безпомощността.
Тези ситуации са част от практиката на лекаря. Когато очите на пациента или неговия близък се спират на лицето му с онзи болезнен поглед на надеждата, която не може да бъде оправдана. Какво да каже той тогава? Как да посрещне това?
Правят се много обучения за комуникативни умения и съобщаване на лоша новина за медици, които целят да помогнат на лекарите да си дадат сметка за начина, по който общуват, да открият определени слаби места и да се опитат да ги коригират като изградят по-добри подходи. Тези обучения целят основно да сенсибилизират медиците и да им предложат определени отправни точки и това всъщност е максимумът, който те могат да постигнат. Колкото и да са добре структурирани, изчерпателни и продължителни, те никога не могат напълно да подготвят лекаря за конкретната ситуация, в която той се изправя пред точно този пациент, в този един момент от неговия живот и всички чувства и реакции, които този диалог ще провокира в него самия и в пациента. И всъщност това е много добре. Защото какво ли би представлявал за пациента перфектният лекар в този момент? И дали овладяването на техники и формализирането на разговора е това, от което пациентът наистина се нуждае?
Следването на конкретни, предварително зададени стъпки във воденето на разговора, заучаването на различни реакции на емпатия донякъде могат да създадат в лекаря усещането, че е по-подготвен, но едновременно с това е много възможно да отнемат от собствената му спонтанност и чувствителност към пациента по време на разговора. В този смисъл лекарят да си позволи да остане на първо място този, който е, като един човек, изправен пред страданието на друг и да не се смущава от това, е нещо, което може наистина да намали тревожността му и да внесе ценна автентичност в разговора. Затова при обсъждането на начина, по който се водят трудни разговори с пациентите е добре да се има предвид, че готовите рецепти, на пръв поглед улесняващи, могат да се окажат спъващи и объркващи, и е по-полезно да се изхожда единствено от някои основни отправни точки, при запазване на индивидуалния подход на лекаря с неговите личностови характеристики, професионална интуиция и опит.
Когато лекарят знае, че му предстои потенциално труден разговор с пациента, е добре първо да се подготви психично за него. Да не подценява и да не се съпротивлява на тревогата и дискомфорта, които изплуват в него, а да ги остави да си свършат работата като мобилизират неговата бдителност, чувствителност и професионализъм. Това обаче изисква от него да се сблъска със собствената си безпомощност, страх и несигурност в този момент, и да ги признае пред самия себе си. Опитът определени чувства, каквито и да са те, да се потискат и отричат, поражда значително вътрешно напрежение и става причина за множество неадекватни реакции, не само в тези ситуации, а и по принцип в общуването между хората.
Обикновено трудността да приемем и разберем собствените си чувства рефлектира и в трудност да реагираме адекватно и на чуждите преживявания. За да не бъдем провокирани, сме склонни да прибягваме към най-различни, съзнавани или не, бягства. Имаме право на това, а и то се случва понякога въпреки волята ни, тъй като неминуемо има неща в сблъсъка със страданието, които ни надхвърлят, и това е разбираемо. Такива бягства варират от целенасоченото, напълно съзнателно избягване на разговора с пациента до неволните фини изплъзвания по време на срещата с него. Примери за това могат да бъдат създаването на такива условия, при които същински разговор всъщност не може да бъде проведен, даването на прибързани успокоения или позоваване на клишета, светкавичното отговаряне на звънящ телефон, скриването на лекаря зад планина от сложна медицинска терминология, рязко сменяне на темата, даване на послания, че точно сега няма достатъчно време “за празни приказки” и т.н. Короната можем да поставим на празния, абсолютно лишен от съдържание, в стил американска жизнерадостност израз ”Спокойно, всичко ще бъде наред!“. Друг тип защитно поведение на лекаря може да бъде и безцеремонното хвърляне на крайни заключения, неподлежащи на обсъждане и основани на медицинската реалност, но също толкова сурови като самата нея.
Втората важна препоръка, която може да бъде отправена към лекаря, това е да отграничи себе си от проблема. Много често в моментите, в които се е потвърдила тежка диагноза, лечението не е дало очаквания резултат или такова не би могло да бъде предложено, лекарят може да преживява интензивни ирационални чувства за вина и собствен провал. Обикновено това се случва най-вече, когато той е бил обект на много високи, нереалистични очаквания от страна на пациента, от които самият той не е успял достатъчно добре психично да се дистанцира, признавайки и приемайки същинските граници на това, което реално зависи от него.
На принципа “Убийте вестоносеца” много лекари също така споделят, че когато съобщават лоша новина, сякаш те самите се чувстват отговорни за нея. И нерядко те наистина могат да станат прицелната мишена на силен гняв и дори презрение от страна на пациента и близките точно по тази линия. Това има отношение към стремежа на пациента да екстернализира “злото” и вината вън от себе си, първо за да се съхрани и второ, за да ги фиксира на конкретно, точно определено място, като по този начин ги прави психично контролируеми. Усещането на лекаря се дължи освен на съпричастността му и на собственото му високо чувство за отговорност, така и на несъзнаваното долавяне на проекцията, която пациентът прави върху него. Трудността за лекаря тук е да съумее да не се идентифицира с тази проекция. Това ще му помогне да приеме гнева на пациента не като реално заслужен или крайно несправедлив (и оттук ще снеме от него чувствата на огорчение или желание да се отбранява като атакува на свой ред), а да си даде сметка за неговата защитна природа и да го третира като отчаян опит на пациента да се справи.
Когато обсъжда въпросите за болестта и смъртта, лекарят неминуемо е засегнат и повлиян от собствените си дълбоко вкоренени представи и разбирания за тях. Ето защо за практикуването на своята професия е добре, доколкото е възможно, той да е наясно с тези свои представи. Какво самият лекар изпитва пред тези въпроси по отношение на себе си и пациентите. Докъде се простира собственото му приемане на онзи дефинитивен лимит на възможностите, който поставят тежката болест и смъртта. Дали смъртта за него е част от живота и медицинската му практика или въпреки опита му с нея, тя остава в крайна сметка винаги един допуснат инцидент.
Да може да понесе дискомфорта от чувството, че в определен момент нищо не е в неговата власт, че има обстоятелства над неговите възможности, желания и сили, е нагласата, което помага на лекаря да застане истински спокойно до своя пациент. Това му дава възможност да прояви достатъчна устойчивост, за да може да остане с неговата болка, без да бяга от нея, което макар и да звучи парадоксално, е това, което я прави по-поносима.
Приемането е един от основните въпроси, пред който е изправен и самият пациент в такъв момент. За да може да интегрира по един добър начин една хронична или тежка и нелечима болест в ежедневието си, така че животът въпреки всичко да запази своите ценни аспекти, пациентът и неговите близки трябва на първо място да преминат през нейното приемане. И лекарят играе съществена роля в този процес. Предлагането на подкрепа, грижа и проследяване, посочването на възможните начини за максимално добро лечение и овладяване на състоянието на пациента, позоваването на надеждата за максимално добро развитие предвид реалните последици от болестта, са ценни спасителни изходи от усещането за безизходица и обреченост, пред които пациентът се изправя. Тези надежди обаче се основават на загрижеността на лекаря, на ангажираността, която той показва на пациента, с други думи те се докосват до неговата емоционалност. Ето защо тази емоционалност е нещо, от което не е необходимо пациентът да бъде лишаван. Без тя да води до загуба на равновесие и стабилна професионална позиция, чувствата на лекаря са ценен индикатор за пациента за неговата емпатия и годностите му да осигури подкрепа. Това му показва, че лекарят е до него и че той няма да бъде оставен сам в това, което му предстои.
Чрез показването на загриженост и съпричастност, лекарят отваря пространство за споделяне на пациента. Когато е успял добре да направи това, могат да се появяват много силни чувства и тук той е изправен пред нелеката задача да ги посрещне и овладее.
Когато някой страда, като хора се чувстваме вътрешно принудени “да направим нещо”. Трудно ни е да допуснем, че понякога просто да бъдем насреща, да можем да слушаме и да разбираме, да приемаме чувствата на другия и да признаем неговото страдание е най-доброто, което можем да му дадем. Нормализирането на чувствата на пациента като непълно естествени и разбираеми също е съществен аспект в тези разговори. Обикновено спонтанният ни порив да облекчим страданието на другия ни кара например веднага да започнем да го успокояваме, обосновано или не, да даваме съвети, или да обръщаме разговора “откъм позитивната страна на нещата”, да разведряваме, да му казваме да не плаче, да се вземе в ръце в името на себе си или някой друг и т.н. Това обикновено е и причината да сме смутени в разговорите с хора в трудна ситуация, именно защото не знаем точно как да ги успокоим, какво да им кажем и от това се чувстваме понякога крайно неудобно. Но страдащите хора не винаги имат нужда от това и дори често го възприемат като форма на омаловажаване на болката им и дори като оспорване на истинското им преживяване. Това ги кара да се дистанцират и да поддържат една фалшива фасада на добър дух, която да им спести допълнителни нахлувания, както и за да успокояват на свой ред другия като го уверяват, че са добре. И в крайна сметка, макар и заобиколени от много добронамерени близки хора наоколо си, те остават емоционално сами. Тук е мястото на лекаря, респективно и на клиничния психолог, в качеството си на външен на семейството човек, който не е пряко засегнат и в този смисъл не толкова силно емоционално ангажиран с нея, който може да даде възможност на пациента да говори за истинското си състояние и чувства. Важно е да се покаже на пациента разбиране и готовност да бъде не просто изслушан, но и чут, както и да се валидизира неговото състояние като адекватно на ситуацията, в която се намира и страданието, през което преминава. Това се отнася особено за онези чувства, които самият пациент счита за неприемливи и осъжда сам в себе си спрямо определени свои морални категории и норми. Чувства като гняв и озлобление, завист, отчуждение и др. са напълно обясними в интензитета на болката, но обикновено се преживяват със силни чувства на вина и срам. Ако пациентът има възможността да ги сподели с някого, без да бъде осъден за това, облекчението, което настъпва в него е голямо.
Когато пациентът задава определен въпрос или прави даден коментар, обикновено зад него стоят други психични съдържания. Добре е лекарят да може да се ориентира за тях и да разбере какво всъщност тревожи пациента най-вече, коя е най-голямата му уязвимост в създалата се ситуация. Тя може да се отнася до безпокойство за семейството му (особено малки деца, друг болен или уязвим близък, и т.н.), определени важни планове, засегнати значими роли, накърнено достойнство и др. Това е особено валидно за въпросите, които пациентите поставят по отношение на прогнозите за продължителността на живота им, очакваното влошаване на здравословното състояние и т.н. Добре е в тези случаи лекарят да обърне внимание на тези подлежащи тревоги и да ги назове заедно с пациента. Защото в крайна сметка въпросите за смъртта са всъщност въпросите за живота, който предстои докато тя стане факт.
Що се отнася до дискутирането на прогнозата за заболяването, основните препоръки в литературата са по отношение на избягването на фиксиране на конкретни срокове и даването на по-широк диапазон от възможно оставащо време в рамките на реалистично очакваното. Това не означава лъжа или даване на напразни надежди, а избягване на създаването на усещане за присъда и обреченост, което съобщаването на конкретен срок провокира. Още повече, че нерядко се случва пациентът да надживее, при това значително, прогнозирания срок и това е едно време за него и близките му на пребиваване в ничията земя между живота и смъртта, което може да бъде изключително мъчително преживяване.
Понякога пациентите изненадват лекарите с въпросите си, сварват ги неподготвени, често в моменти, в които те самите са напрегнати, пренатоварени или пък обзети от собствени проблеми, които ги безпокоят. Тогава е най-трудно, защото това налага на лекаря сякаш да спре себе си на пауза и да премине към съвсем друг регистър, за да не подмине дезангажирано въпроса на пациента. И това невинаги е лесно постижимо. Но е важно да се знае, че тези моменти, понякога съвсем мимолетни, траещи броени минути или дори секунди, могат да бъдат ключови за пациента. Причината за това е, че поради самата си позиция, лекарят заема едно особено значимо място в психичното на пациента. И в този смисъл всички послания, давани от това място могат да носят много емоционално натоварени значения. Пациентът е особено сензитивен в този диалог дори и съзнателно да не си дава сметка за това. Това става причина често и за много погрешни интерпретации на казаното от лекаря. Едно споменато мимоходом изказване, смяна на тона, лека гримаса, замълчаване и т.н. могат да бъдат разчетени по съвършено различен начин. Разбира се лекарят не може да предвиди, нито винаги да оцени или да предотврати тези разминавания, както и да носи отговорност за тях, но когато забележи появата на някаква особеност в поведението и реакциите на пациента, е добре да се опита да се ориентира в неговите представи в момента. Тези погрешни тълкувания са провокирани от интензивната тревога на пациента и зад тях се крият най-страшните му опасения. Уточняването на разбирането на пациента може да му спести много, понякога напълно излишни, безпокойства. Изясняването е свързано и с постигането на съгласие между лекаря и пациента, което изгражда стабилната основа на тяхното взаимоотношение, върху която процесът на лечение стъпва. Това дава отражение върху приемането и спазването на лечебния план от пациента, осигурява му необходимата сигурност и чувство за подкрепа.
Да се оставиш да бъдеш лекуван означава да се довериш. А да се довериш, вече означава да имаш надежда. Всъщност за болестта и смъртта винаги се говори през призмата на живота. И в тези разговори никога не се дава просто само информация. В тях се предава отношение. Начертаният план, предложената грижа, дадените обяснения, обсъдените рискове и всички възможни мерки, оставането на разположение, разбирането на страховете и топлотата, сърдечността, са онзи спасителен пояс, който държи пациента и неговото семейство с глава над водата. Веднъж почувствал се в сигурни ръце, пациентът вече има стабилността да намери собствените си ресурси, с които да се справи. Това именно е даването на надежда в безнадеждна ситуация. Една надежда, която е там, където е нужна – в разсейването на неизвестността, в премахването на чувството за самота. И в този смисъл, в постигнатия диалог между лекаря и пациента, никоя надежда не може да бъде напразна.
Д-р Маргарита Тарейн
