ЛЕКАРЯТ, ПАЦИЕНТЪТ И БЛИЗКИТЕ ПРЕД ТЕЖКОТО ЗАБОЛЯВАНЕ
Реакции към болестта и психични защитни механизми
Маргарита Тарейн
Да се изправим пред болестта означава да застанем пред своите лимити. Онзи момент – на съмнението и по-късно на поставянето на тежката диагноза, когато мрачното опасение се превръща в необратима реалност – ни изправя пред всички основни човешки въпроси и най-вече пред тези за загубата и смъртта. Тогава ни се отнема нещо много важно: отбягването. На нашата уязвимост, на нашата крайност, на суровата страна на живота, която обикновено вярваме, че точно на нас няма да ни се разкрие.
Болестта до голяма степен създава чувството, че вече не си ти. Светът не е същият. Че тялото ти, това, в чиито граници се определяш като същност и живо същество, вече е ненадеждо; излиза от съюза с теб и се превръща в предател. Че бог те е изоставил или още по-лошо, че подло те наказва за нещо, за което дори не знаеш какво е, но предполагаш, че го има някъде в справедливите сметки на съдбата. Разочаровал си близките си, които разчитат на теб. Социалната ти роля е натрошена на парчета. Чувстваш се дефектен, различен, слаб и зависим от грижи, виновен, преследван, ограбен от планове и свобода, обречен. Като че заплахата е насочила мерника си към теб и всъщност нямаш никаква реална гаранция, че ще се измъкнеш някога от нейния прецизен обсег. Трябва ти чудо, а около себе си имаш само човешки същества.
Независимо от това как изглежда външно пациентът – на пръв поглед борбено настроен, ведър и оптимист, предал се, отсъстващ, отчаян, или просто изискващ, недоволен и агресивен; както и какво е реалното му здравословно състояние, вътрешната картина обикновено е подобна.
Как се справя пациентът с това? Той и ние, които сме до него? Започваме да се защитаваме. Всеки един със своите средства – и пациентът, и близките, и лекарят.
Психологичните защитни механизми са това, с което човек е въоръжен от природата срещу травматичните преживявания. Изправен пред страданието, те несъзнавано се задействат и започват да търсят изход от него. По своята същност те са безценен ресурс, на който можем да разчитаме. Често лекарите и близките са обезпокоени за това как пациентът ще се справи психически. Но всъщност благодарение на своите защитни механизми, стига нещо да не възпрепятства тяхната естествена работа, обикновено той се адаптира и постепенно интегрира в себе си дори и най-болезнените преживявания. Те помагат и на лекарите, и близките също да преминат през предизвикателствата на тежката болест.
Най-масивната и най-често появяващата се в момент на силна тревожност или шок като поставянето на диагнозата защита е отричането. То представлява своеобразна отсрочка на приемането на непоносимите факти, когато психиката все още не е готова да го направи. Отричането е най-честата причина за проявяването на недоверие към лекаря и търсенето на второ мнение, което медиците често преживяват като обидно. “Неразбирането” на пациента, от което те също често се оплакват, е резултат от отказа на психиката да възприема и обработва определена информация. Чрез т. нар. механизъм на изтласкване, информацията се докосва до съзнанието на пациента, но сякаш го опарва и веднага потъва в забрава. Въпреки обясненията, пациентът е неспособен да възприема. Тези досадни празнини в неговото разбиране, често приемани като проява на неуважение или ограничена интелигентност, всъщност имат съвсем друг произход. Изключвайки думите на лекаря, пациентът сякаш отхвърля самата болест или определени аспекти от нея.
Отричането може да се запази и в по-късните етапи на болестта, дори тогава, когато тя е много напреднала и състоянието на пациента силно се е влошило. Тогава вече тази защита от функционална става дезадаптивна и води след себе си множество нежелани последствия. Често в крайния си вид като вярването например, че метастазиралият белодробен рак е просто настинка, отричането става мъчително за понасяне от близките и лекаря, които губят чувството за адекватност във връзката си с болния, раздвоени между смущението, объркването и наложеното им участие в един абсурден маскарад. Едно от най-болезнените неща тук е тяхното интуитивното усещане колко непосилно е всъщност за пациента да приеме реалността и оправданият страх да посегнат на тази защита. Въпреки това, особено в случаите, в които това поставя пациента в риск, препоръчително е постепенно, с много деликатност, емпатия и стабилна подкрепа тя да започне да се снема. Това неминуемо ще доведе до изплуването на много болезнени чувства, но то дава шанс на болния да преработи и да излезе от капсулирането на болката, в което психичният му живот е застинал. Нормално и дори желателно е да се появи един период на депресивност, който показва, че психичният апарат е възвърнал годностите си за преработка на травмата и преминавайки през страданието, е задвижил своите лечебни процеси за неговото преодоляване.
Нерядко се случва и обратното – пациентът да приема съвсем реално и зряло своето състояние, докато близките му го отричат. Нерядко осъзнаването на болестта се оказва много по-непоносимо за някой от обкръжението, отколкото за самия пациент. Това го поставя в ситуация на самота и отчуждение тогава, когато най-силно се нуждае от близост и подкрепа. Понякога такъв механизъм лежи в основата на молбите към лекаря да не съобщава диагнозата на болния под твърдото искрено убеждение, че това би било непоносимо за него, при което близкият човек наистина не осъзнава, че това се отнася до собствената му невъзможност да се справи с тежката новина. Затова е важно лекарят, воден от етичните принципи и правила за добра медицинска практика да взима под внимание тези предупреждения, но да се ориентира сам и единствено посредством диалога си с пациента колко и какво той иска да научи.
Отричането е защитен механизъм, в чийто капан може да попадне и самият лекар. Особено общопрактикуващият, при когото дългогодишната връзка с пациента и семейството му е силно емоционално инвестирана. За разлика от другите специалисти, които по-късно се включват в лечението, той познава семейството и пациента преди болестта, т.е. в повечето случаи като здрав. Много е възможно поради собственото си желание диагнозата да не е толкова сериозна или прогнозата да не е толкова лоша, той самият да прибегне до определено несъзнавано изкривяване на реалността. Това е съхраняващо за него, защото му позволява да поддържа надеждата, от която и той, и пациентът му се нуждаят, и също при по-тежките случаи да отложи за известно време конфронтацията с необратимото, но от гледна точка на риска за грешки в преценката, в който тази защита може да го постави, е важно той да бъде внимателен към нея.
Лекарят, пациентът и близките могат да се защитават и посредством гнева. Да се гневиш, да нападаш, означава да излезеш от пасивността и безпомощността; да поставиш вътрешното чувство за неадекватност навън. Когато си яростен, никой, още по-малко самият ти, не предполагаш колко много те е страх и колко раним се чувстваш всъщност. Недоволството, съмнението, оплакването, критиката са изкривени начини да се възвърне загубеният контрол и да се комуникират неразпознати и непосрещнати потребности в отношението между лекаря и пациента. Дистанцирането от нападките на болния за сметка на осмислянето на това, което всъщност се комуникира, е мощно средство за премахване на разочарованието и огорчението, и за постигане на ценно разбиране както за пациента, така и за самия лекар.
Подобни са дистанцирането, цинизмът и обезценяването. Пациентите понякога сякаш скъсват с тялото си, като че то вече не е тяхно и нищо не ги свързва с него или започват да се отдръпват от ценни отношения или роли, които все още могат, макар и частично, да изпълняват. Това са средства да се приеме загубата, да се утъпче пътеката към раздялата и смъртта. Подобно откъсване е нормално и дори желателно в терминалните фази, но преждевременно и нездраво в другите етапи на болестта. В това състояние пациентът живее така, сякаш вече е мъртъв и нищо от личността му не е останало запазено. Това е една от най-опустошителните защити, която е сериозен знак за опасност и изисква непременно вземане на мерки. Както всички други форми на защита, то може да се прояви не само при болния, но и при близките и лекаря спрямо него под формата на емоционално охладняване и отдръпване, приемане на пациента като вече изгубен и свеждане на отношението с него единствено до непосредствените физически грижи.
Емоционалното дистанциране на лекаря от страданието на пациента и семейството може да се прояви и в много други поведения. Даването на фалшиво успокоение или обратното – грубата и безцеремонна честност, при която лекарят се освобождава от вътрешното си напрежение, предизвикано от състоянието на болния като го хвърля рязко и ненавременно в неговите ръце. Скъсяването на времето на срещата с пациента, отбягването на всякакви теми, несвързани пряко с лечението или използването на заплетена и неразбираема медицинска терминология в отговор на питанията на пациента, служат за избягване на мъчителните разговори и чувства, и трудните въпроси. Барикадиран зад стената от фалшив оптимизъм или непоклатимо съсредочен само върху физическото страдание и лечението, лекарят остава защитен от всички болезнени провокации, но емоционално недостъпен както за себе си, така и за пациента.
Подобно отбягване се случва много често и между пациента и семейството. Зад извинението, че трудните разговори могат да го разстроят, близките поддържат едно доброжелателно банализиране под привидната фасада на позитивната нагласа, която негласно забранява на пациента всякакъв автентичен контакт и споделяне на неговата психична болка. Освен чувството за подценяване, изолация и недоверие, което остава в пациента този тип комуникация, най-вредното последствие от нея е имплицитното усещане за опасност, което тя съдържа. Сякаш всичко е толкова лошо, че дори не може да бъде изказано. Болестта и бъдещето стават още по-непознаваеми и изпълнени с опасност. А основна психологична истина, на която практически се опира всеки един психотерапевтичен подход е, че нищо вече не е толкова ужасяващо, щом като може да се говори за него.
Обратно на тези защитни механизми стои несъразмерното емоционално въвличане, с което вероятно всеки лекар се е сблъсквал в своята практика. То може да бъде обяснено с т.нар. механизми на контрапренос и идентификация. Тогава лекарят припознава в пациента или в някой член от семейството значими хора от своя живот или самия себе си. По този начин на пациента се приписват определени личностови черти, желания и чувства, принадлежащи на лекаря или значимата фигура от неговия живот, на която той му напомня. В този случай лекарят несъзнавано престава да различава докрай пациента от себе си или например от своето дете, майка, баща и т.н. Останали неразпознати, тези механизми могат да доведат до това лекарят да изгуби своята обективна преценка и професионална позиция чрез нарушаване на границите на своята роля, било то с предприемане на неоправдани действия или с нива на емоционално съпреживяване, достигащи до степен, в която сякаш ситуацията на пациента е негова лична. Загрижеността и емпатията на лекаря са безценни за пациента, но само до онези нива, които съотвестват на тяхното професионално отношение. Извън тях, прекалената въвлеченост прави лекаря неизползваем в неговата роля на такъв, която, за да бъде добре изпълнявана, задължително предполага една адекватна дистанция. Въпросът “На кого ми прилича този пациент?” е добър начин лекарят да възвърне чувството си за реалност тогава, когато усети, че емоциите му достигат интензивост, която надхвърля нормалните граници. Това важи с еднаква сила не само за загрижеността, но и за силните негативни чувства, които лекарят може да изпитва към някой от своите пациенти.
Тук не може да не се спомене и преносът, който пациентът и семейството правят към лекаря и специфичната позиция, която му отреждат в своето съзнание. Като място за депозиране на всички надежди на болния и семейството му, лекарят е логично поставен в техните очаквания като този, който по силата на своята роля ще бъде по-скоро чудодеен спасител и не толкова просто човешко същество. Според психоаналитиците корените на това чувство могат да бъдат открити в ранната връзка на детето с родителя, която по-късно става аналог на всяко друго отношение, предполагащо зависимост и грижа. Несъзнавано заемащ ролята на малкото дете, пациентът предполага и очаква едно всесилие от страна на лекаря, който сякаш е способен да премахне всяка болка и да разполага с живота и смъртта. В ситуацията на сериозната заплаха от болестта, пациентите и близките особено се нуждаят от тази илюзия, която им дава увереност и намалява тяхната тревожност. Но за лекаря това е поставяне под много силен емоционален натиск. Обучаван да спасява и лекува, за него не е трудно да бъде изкушен от тази ласкаеща го позиция и без да си дава сметка, да се идентифицира с нея. Това обаче му отнема позволението, собственото и от страна на пациента, да има какъвто и да е човешки лимит. Несигурността, безсилието, незнанието са забранени. Подобни феномени лежат под необяснимите за разума угризения, чувството за вина и лична отговорност на лекаря тогава, когато лечението се оказва неефективно и болестта прогресира, въпреки всички негови усилия. В този момент лекарят сякаш напълно отказва да приеме това, което не зависи от него; сякаш наистина самият той, отвъд всякакви други сили отговаря за живота и смъртта.
Работата с тежките заболявания, инвалидизирането и смъртта поставя пред сериозно изпитание всеки един от нас, независимо до каква степен си даваме сметка за това. Без ясно и откровено съзнание за нашите собствени ограничения, този път става още по-изискващ и труден. Не е възможно в него да не прибягваме до всички форми на защита, на които можем да се опрем и няма как да бъдем обвинявани за това. За да бъдем свободни, искрени и автентични във връзката си с нашите пациенти, нещото от което те особено силно се нуждаят, е необходимо именно това вътрешно признаване и толериране на тази уязвимост в нас, която в крайна сметка ни прави хора.
Д-р Маргарита Тарейн
